Одним из видов профессиональной этики есть этика медпрацівників. Медицинская этика – область этической науки, которая исследует объективные основы, сущность, специфику, структуру и основные функции морали работников медицинской сферы деятельности.

В морали и этике медпрацівників особое значение имеет принцип гуманизма, поскольку сохранение здоровья, жизнь человека служит основой реализации этого принципа. Возле истоков традиционной медицинской этики стоит выдающийся медик античной Греции Гіпократ. Не случайно и в современном мире получило название «клятва Гіпократа» - торжественное обещание врача придерживаться морального кодекса своей профессии, всегда и всюду руководствоваться передусім интересами больного, приходить нему на помощь независимо от национальности, религиозных и политических взглядов, общественного положения.

Принцип «Не повреди» вменяет в обязанность во время помощи больному не нанести нему ущерб. Для этого нужны необходимые соответствующие знания, компетентность, профессионализм, моральные качества медпрацівника.

Пациенту может быть причинен вреда бездеятельностью, непредоставлением помощи, небрежностью, злым намерением, неправильными, необдуманными, неквалифицированными действиями.

Профессия врача начинает складываться в первоначальном обществе и вызовет двойственное отношение. Шаманы – первые врачи – считались колдунами. Они могли зцілювати, а могли и насылать болезни. Знахарство – это характерный комплекс следующих элементов: выделения в общине особых профессионалов, знакомых с средствами народной медицины; смешения этих средств с приемами лечебной магии и заговорами; представления о материальной причине внутренней болезни по аналогии со инородый телом, которое попало в тело.

В Давнем Египте врачи за их особые умения считались священными лицами, как строительные и астрономы. Становления профессиональной медицины в Давнем мире удостоверило возрастающее осознание важности компетентного вмешательства в организм человека. Одновременно начали складываться и моральные требования к врачу, первой из которых было требование осведомленности с секретами ремесла: профессиональная компетентность.

В Индии в ведійську эпоху (близко 3000 лет тому) от врача требовалось соблюдения кодекса медицинской этики, а именно: «всегда быть терпеливым, внимательным, учтивым»; быть «скромным, подчинить все дела железной логике ума»; стараться «исцелить больного, не требуя благ для себя».

В глубокую давность, при слабом знании строения органов тела, системы кровообращения, функций отдельных органов и т.п., тем не менее вырабатывается методологически правильный подход к организму. Он видится целостной системой, которая рассчитанная на само функционирование, на гармоническое согласие всех органов и их элементов, которые соотносятся в соответствии с принципом единства противоположностей. В китайской философии и опертой на нее медицине – это принцип соотнесения інь (пассивная сила) – янь (активная сила). Траволечения – древнейший и хорошо испытанный способ помочь организму. Второй путь – это здоровый образ жизни и умное питания.

Медицинская этика Западной цивилизации выходит из принципа лечения отдельного органа (органов), которые дают о себе знать болью. Сигнал отдельного органа про его неблагополучное состояние рассматривается как причина, а не следствие дисбаланса в организме. Умно определенный подход предусматривает изобретения источника, который служит причиной боли именно этого, конкретного органа.

Традиция отношения к организму как «набора» органов, складывается еще в пору раннего средневековья, которое противопоставило в человеке духовное и телесное. Христианство сориентировано на эсхатологию (религиозное учение о конечной судьбе мира и человека). Общий принцип неуважения к телу определил и методы его лечения. Культура, направленная на потустороннее «вечную» жизнь, мало заботится о здоровье. Быть здоровой считалось греховным, поэтому здоровый румянец на щеках юной женщины или парня, красивое крепкое тело вызвали у верующих католиков гнев и ненависть.

Не улучшила ситуацию современная постцивілізаційна модель отношения человека к собственному организму. Пестования тела и зманіженість современного человека, которая лишенная необходимости прилагать большие усилия при выполнении будь – что работы, послужило причиной гиподинамии и сопутствующую им ряд болезней, в частности серцево – судиних, печеночных и т.п.. Состояние здоровья человечества на планете ухудшилось в последние тридцать лет также в связи с ухудшением экологической ситуации.

Гуманность медицины предусматривает широкую просветительскую работу для формирования культуры отношения человека к собственной жизни и организму как его носителя. В частности, это вопросы баланса между накоплением и затратой энергии, дежурства нагрузок и отдыха, а также умное ограничение и избежания потребления продуктов и напоил, вредных для здоровья.

Отсутствие государственного контроля над медициной спричиняє использования недостаточно проверенных препаратов, часто опасных для здоровья и жизни человека. Правда. Возложения государством ответственности за здоровье на самых граждан имеет и положительные следствия. Человек привыкает чувствовать ответственность за собственная жизнь и здоровья.

Следует разграничить врачебную практику и медицину, хотя они отображают общую атмосферу отношений лица и общества, основанных на принципе коммерческих выгод. Научно – технический прогресс стимулирует развитие исследований в области биологии, физиологии, биохимии и т.п., стимулирует быстрое внедрение результатов исследований в медицинскую практику. Это обусловило объективную необходимость выработать механизмы защиты больного от некомпетентности или злонамеренных действий врача. Поэтому современная медицина развивается на стыке ряда наук, которые исследуют ее этические аспекты: медицинская этика, біоетика, деонтология, медицинское право. Деонтология определилась как область научного знания и учебная дисциплина в медицинских образовательных учреждениях, которые изучает этические нормы отношений врача и пациента. Например, чтобы сделать операцию пациенту, врач должен получить его согласие, детально объяснить возможные осложнения, достоверность неблагоприятного следствия. Вне этим операция или назначения медикаментозного лечения считается преступлением. Таким образом достигается максимальная защищенность пациента и правовая ответственность врача.

Медицина оказывается перед рядом этических проблем, связанных с точностью диагностики и методов лечения. Одна из таких сложных проблем – определения понятия смерти, в особенности в связи с развитием реаниматологии. В частности, проблема актуальная в плане наличия подставь трансплантации органов. Считать ли умершей человека, мозг которого умер, но сердце продолжает биться?

С рассматриваемыми вопросами тесно связанная проблема «евтаназії» «легкой» смерти), когда невиліковно больному для прекращения его страданий ускоряют смерть путем медикаментозного влияния на его собственная просьба. Данная проблема есть одной из острейших в современной медицинской этике.

Современная этика, по мнению многих исследователей, переосмысливает понятия гуманизма. Оно может постигать и из моральных позиций решать ряд вопросов защиты жизнь человека и гражданских прав лица: «донора» и «испытанного» при постановке медико – биологических экспериментов относительно больного, что умирает. Поэтому понятия «біоетика» объединяет круг мораль

Итак, медицинская и врачебная этика выполняют одну из высоких гуманных целей – спасения жизни человека, утверждая тем самым ее право на жизнь и самоосуществление собственной жизненности. Медицинская и врачебная этика часто отображают исторически – конкретные представления о ценности человека, и потому гуманизм профессии иногда имеет относительное моральное направление. Современная тенденция в развития медицинской этики – поиск путей использования достижений медицины для сохранности жизни и улучшения здоровья и долголетие человека.

О.С. Владыко, ты многие годы был врачом, потом врачом и монахом. Отличался ли твой подход к медицине от подхода неверующего, но добросовестного врача?

М.А. Я думаю, что так резко разделять не всегда возможно, потому что в основе отношения верующего врача к пациенту лежит, с одной стороны, его вера, с другой - его отношение к человеку. Мне кажется, всякий врач знает и чувствует, что его призвание - во-первых, оберегать жизнь, делать ее возможной и выносимой, во-вторых, спасать человека от страдания - поскольку это возможно. Я ограничиваю задачу словами "поскольку возможно", потому что, разумеется, как бы ни прогрессировала медицина, есть какие-то области, где она всегда окажется бессильной.

Разница между верующим врачом и врачом неверующим мне видится в отношении к телесности, к телу. Для человека верующего человеческое тело - не просто материя, не просто "временный покров", который спадет с плеч. Плоть нам дается на всю вечность; душа человека, дух человека и плоть составляют одно таинственное целое. Поэтому цель врача-христианина - не только продлить жизнь для того, чтобы душа человека, его сознание, психика могли продолжать действовать или чтобы человек продолжал совершать какое-то свое дело на земле. Врач-христианин благоговейно и целомудренно относится к плоти, которая призвана к вечной жизни и которая, если можно так выразиться, "сродни" плоти воплощенного Сына Божия. Я это очень переживал, когда действовал как врач, как хирург. Переживал как служение, почти как священнослужение.

О.С. Можно ли сказать, что трепетное отношение верующего врача к телу пациента замедляет лечение, что, скажем, врач-материалист может быстрее взяться за какое-то лечение?

М.А. Нет, не думаю. Любой врач - верующий, неверующий - стремится, сколько возможно, облегчить страдание и сохранить полноту жизни в человеке. Когда я говорю о полноте жизни, я хочу сказать: чтобы человек не только телесно продолжал существовать, а чтобы телесное существование было полноценное. Страдание не всегда можно снять, но человеку помочь (медицински или душевно) его вынести - можно. И человек может вырасти в громадную меру своего достоинства через это сотрудничество тела и души, в котором врач играет свою значительную роль, потому что он может поддерживать тело и может вдохновлять человека на жизнь.

О.С. Так что тут есть очень важная и явная пастырская роль каждого врача и хирурга?

М.А. Я думаю, что есть пастырская роль и что она должна выполняться именно в сознании общения с Богом. Когда я был врачом, то старался, перед тем как увижу пациента, помолиться, войти в себя, в молитвенный дух, с тем, чтобы все, что я буду делать, исходило из какого-то глубинного общения между Богом, мной и этим человеком. Бывало, принимая пациентов, я вдруг чувствовал, что теряю связь со своей глубиной, значит - с Богом. Я тогда говорил находившемуся со мной пациенту: "Я не знаю, верующий вы или неверующий, но мне надо помолиться. Если вы верующий, помолитесь со мной, если вы неверующий - сидите смирно!" Я становился на колени перед иконой святого Пантелеимона и минуту-другую входил в себя. Христианин-врач должен совершать свое служение под Божиим руководством и никогда не разрешать себе таких действий, которые он перед Богом не мог бы оправдать.

Кроме того, можно говорить об очень глубоком сотрудничестве между пациентом и врачом. Сотрудничество должно существовать всегда, потому что пациент не может быть просто "объектом" лечения. Если он не сотрудничает, не понимает, что с ним происходит, не борется за жизнь, за цельность вместе с врачом, то лекарства не всегда могут помочь.

Когда я впервые оказался в больничной палате, меня потрясло одно: вера пациента в то, что врач к нему отнесется с благоговением и целомудрием. Потому что он верит в добротность врача, человек, который нормально свою плоть закрывает от чужого взора, разрешает врачу видеть свое тело, прикасаться к телу. Этот момент делает возможной встречу на таком уровне, на котором иначе нельзя встретиться.

Подход врача не может быть просто "научным"; в нем должно быть сострадание, жалость, желание помочь, уважение к человеку, готовность облегчить его страдания, готовность продлить его жизнь, и порой - но это совершенно не современный подход - готовность дать человеку умереть.

Сейчас проблема очень осложнилась технически, но помню, когда я поступил на медицинский факультет и впервые оказался в палате (это были ранние тридцатые годы), меня удивило, как старые сестры и опытные врачи делали все возможное для пациента, но в какой-то момент появлялось чувство, что теперь они его "отпускают". Я спросил одного врача: "Как же это можно? Разве вы не будете бороться до последнего мгновения?" И он ответил: "Знаешь, мы сделали все, что медицински возможно, мы дошли до предела, когда медицина больше не может его спасти или ему помочь. И теперь я стою у постели и говорю: "Смерть, я с тобой боролся и не давал тебе подступить к этому человеку. Теперь пришло твое время. Возьми этого пациента, и пусть конец его будет мирный и тихий…"

И конечно, тут врач играет какую-то свою роль; он может облегчить страдание, он может облегчить дыхание и т.д. Есть ситуации, когда врач, присутсвуя при смерти, может сделать эту смерть возможно более легкой. Я старался в течение всех лет, когда был врачом, проводить последнюю ночь или последнее время с умирающим, именно чтобы он не был один. И иногда потрясающе, на какой глубине два человека могут общаться в молчании, в молитве.

И это может делать любой человек; я бы сказал, даже "неверующий": человек, верующий в человечество, - в себя как в человека, в другого как в человека и в то общение, которое между ними есть, ту общность, которая их соединяет. А если ты верующий, можешь спокойно знать, что ты во Христе и Христос в тебе, и что если ты не будешь выдумывать и надумывать чего-то, а просто будешь как можно более углубленно общаться с этим человеком, ты ему передашь нечто большее, чем сам знаешь, чем сам обладаешь.

О.С. Тут возникает вопрос о правде, - о правде и в медицинской и в пастырской практике. Как относились те, с кем ты общался, к этому вопросу? Конечно, есть люди, которые просто боятся всякой правды…

М.А. Знаешь, это трудный вопрос, он не ставится с такой простотой: неправда или правда. Неправду сказать очень легко, это проблемы не составляет. Ты знаешь, что человек умирает, и не хочешь быть вовлеченным в это драматическое положение и говоришь: "Нет, нет, все будет хорошо! Ты сейчас себя чувствуешь хуже, но это потому что лекарства только начали действовать, ты сейчас успокоишься, будет лучше…" - и уходишь. Но правда не такая простая. Бросить в лицо: "Ты, дружок мой, при смерти, готовься к этому!" - нельзя всякому человеку. В такой форме никому нельзя сказать.

В течение всей болезни человека должна быть какая-то подготовка в этом отношении. Причем я много раз говорил студентам: готовьте умирающих не к смерти, а к вечной жизни. Не к тому, что: "Вот, ты умрешь, тебя похоронят, и конец", а к тому, что смерть - это переход.

О.С. Но это можно говорить верующим или тем, кто помнит о своей вере, кто воспитан в христианской вере. Можно ли так говорить неверующим врачам и студентам?

О.С. Как твои слушатели реагировали на это?

М.А. Вначале - очень отрицательно: это, мол, против этики; наша роль - лечить людей, а не заниматься пастырством, для этого существует местный священник, существуют родные, это их дело. Мы родным объясняем: вот, ваш муж или жена, или чадо, - в опасности смерти, вы должны его всячески поддерживать, мы не можем ручаться за то, что он выживет… - вот в такой форме.

Конечно, с кафедры научить человека, что делать с умирающими, невозможно.

О.С. Занимались ли вы этими вопросами лишь с христианской точки зрения или в дискуссиях принимали участие и другие религиозные деятели?

М.А. Были люди разные вероисповеданий. Но я всегда настаивал на том, что жизнь и смерть - явление универсальное, и что я собираюсь читать доклад не с точки зрения православного христианина или христианина вообще, а с точки зрения человека, у которого есть какой-то медицинский опыт, какой-то человеческий опыт, что мы должны говорить с каждым человеком, не ставя вопрос о том, во что он теоретически верит. Во что он теоретически верит, когда он в хорошем состоянии - одно, а то, что составляет его динамичность и силу жизни - иногда другое. Бывают люди верующие, которые могут провозглашать свою веру с громадной силой, но перед лицом смерти вдруг оказываются, как маленькие дети, бессильны. Поэтому я всегда оговаривал, что буду говорить о людях вообще, независимо от их религиозных или философских убеждений. Если в каком-то данном случае их религиозные убеждения могут сыграть роль, нужно принимать это в учет, но в основе надо помнить, что всякий человек, который стоит перед смертью или чувствует, что смерть в нем бродит, в конечном итоге стоит в наготе своего человечества, и подходить надо с этой точки зрения.

О.С. Можно ли сказать. что 25 лет этой деятельности в конце концов оставили след в медицинской практике?

М.А. Думаю, что да. Везде этот вопрос был поставлен; и поставленный вопрос не умирает. Потому что врач, перед которым встал этот вопрос, будет его встречать каждый Божий день в палате, он не сможет о нем забыть.

И еще одно. Первый свой доклад я начал со слов, которые удивили аудиторию, во всяком случае - часть ее. Я им сказал: "Вы пришли сюда для того, чтобы слушать, как надо готовить умирающего к смерти. Но для начала я вам напомню: первый, о ком вы думаете, это вы сами, потому что вы сами стоите перед своей собственной смертью. Если вы не решите этого вопроса для себя, то вы ни для кого его не решите…"

Я не могу разделить в себе человека, христианина, епископа, врача. Бывают ситуации, в которых я взял бы на себя ответственность поступить так или иначе, потому что в уродливом мире, в котором мы живем, применять абсолютные идеальные правила - нереально. Надо эти правила рассматривать именно как идеальному мерку и применять все, что возможно, в той мере, в которой оно соответствует росту, спасению и жизни, в самом сильном смысле слова.

О.С. Владыко, сейчас довольно широко обсуждается вопрос о возможности ускорить кончину тяжело больного, умирающего человека, который испытывает безумные муки. Как нам, духовенству, относиться к такому вопросу?

М.А. Ускорить кончину человека, вмешаться в то, как развивается этот человек и уходит в вечность - не простой вопрос. Я думаю, что тут смешиваются ращзные моменты. Первой должна быть поставлена задача усовершенствования всех способов лечения, которые могут освободить человека от невыносимых болей, сохраняя в нем ясность сознания. И пока это не будет универсально распространено, будет вставать вопрос: что сделать?

В данном вопросе есть разные степени. Бывает, что мы хотим освободить человека от страдания, но при большом риске. Вот риск, я думаю, можно брать а себя. Я помню один случай из своей врачебной практики, когда человек умирал от грудной жабы. В течение нескольких суток он кричал от боли день и ночь. Местный врач ему прописал подкожные уколы морфия, которые не помогали. Я знал, что можно делать уколы в вену и боль прекратится, но что это может уменьшить срок его жизни, хотя и так никакого сомнения не было, что он умрет через несколько часов. Я решился сделать этот укол, сознавая, что этим могу сократить часы его жизни, но что эти часы он будет лежать в полном спокойствии.

Он прожил, кажется, еще пять или шесть часов. Лежал, разговаривал с женой и с дочерью, разговаривал со мной; потом постепенно стал слабеть и уснул в вечность. Если бы я не сделал укола, он, может быть, прожил бы еще какое-нибудь пять или десять часов, но эти часы он провел бы в невыносимой муке и постоянном крике, который был нестерпим всем, кто его любил.

О.С. Это, насколько знаю, принято в медицинской практике. Ты решил поступить так, но это не было нарушением каких-то медицинских или моральных правил…

М.А. Это не было нарушением правил. Но думаю, что я не решился бы убить человека из-за того, что он говорит. Что не может больше выносить свое страдание. Я сделал бы все, что медицински возможно, вплоть до общей анестезии. Помню, как во время войны умирал от столбняка молодой солдатик. Ты, наверное, знаешь, что при столбняке бывают такие судороги мускулов, от которых ломаются кости. Этот солдат был в конвульсиях в течение нескольких дней, и я ему периодически делал анестезию эфиром. На время он "уходил"; но сделать большее я не считал себя вправе. Просто - называя вещи своим именем - убить человека мы не имеем права.

О.С. Мы говорим о разных средствах, которые могут успокоить боль. Но может ли, должен ли врач-христианин прийти к уверенности и уметь передать ее, что и в самом страдании есть какая-то спасительная сила?

М.А. Можно сказать человеку: "Попробуй вынести, попробуй собрать все свое мужество, всю свою веру, покажи окружающим тебя, что страдание не может победить твоей веры и своей стойкости, будь для них примером…" Это все можно сказать постольку, поскольку человек в состоянии это принять. Но может настать момент, когда человек тебе скажет: "Я больше не могу!"

Да, мы говорим о положительной роли страдания. Но мы должны помнить, что положительную роль страдание имеет для человека только тогда, когда он его принимает, а не тогда, когда это страдание на него наложено, как пытка, которую он не понимает и не принимает. Можно страдать до крика от боли - и говорить: "Да, мне это невыносимо, но я знаю, что это имеет какой-то смысл по отношению к вечности". Но человек может кричать от боли или просто страдать, считая, что это совершенно напрасное, бессмысленное страдание, - потому что он ни во что не верит и, в сущности, хотел бы быть на положении животного, которому дают умереть, когда жизнь уже не в радость.

О.С. Не говорит ли все это, что надо воспитывать человека? Что он должен в ранние годы, задолго до последнего заболевания как-то прийти к сознанию, что его могут ожидать такие страдания? Как говорить человека, как готовить всех нас?

М.А. Видишь ли, я думаю, что не нужно говорить человеку, что может прийти момент едва выносимого страдания. Если всю жизнь жить с мыслью о том, что завтра будет катастрофа, то каждый день уже под тучей.

С другой стороны, меня и мое поколение воспитывали так: надо себя так тренировать, так готовить, чтобы выносить боль, нужду, страх, любую форму страдания до предела. Когда мы были мальчиками, нас в летних лагерях учили выносить усталость, холод, голод, боль. Делали упражнения, которые тогда назывались "воспитание характера": физическое положение, которое вызывает боль, выдержать до предела, пока не упадешь от нее. Меня так воспитывали: не прибегать ни к каким облегчающим средствам, пока это выносимо. В современной практике как раз наоборот: как только появляется боль, ее облегчают. Больше того: часто люди принимают, скажем, аспирин "на случай", что у них разболится голова.

О.С. Но не значит ли это, что для врача, для наркоза, для целительных мер нет места в жизни верующего человека?

М.А. Нет, я думаю, что есть место; и то и другое должно быть применяемо. Если ты заболеваешь (не простудой, конечно, а чем-нибудь серьезным), ты можешь обратиться к Богу, поставить себя перед Его лицом, очиститься, причаститься святых Таин, попросить о том, чтобы тебя помазали святым елеем, и вместе с этим обратиться к врачу. Потому что Священное Писание (книга Сираха) нам говорит, что Бог создал и лекарства и врача, и порой в его руке исцеление наше. О том же самом говорит Серафим Саровский: надо обращаться к врачу, потому что это знак какой-то доли смирения. Нельзя сказать: "Я своими молитвами и своей полной отдачей Богу обеспечу свое здоровье". Можно сказать: "В руки Твои, Господи, предаю дух мой" - и быть готовым к тому, что ты будешь и дальше болеть, и умрешь. Но если речь идет о исцелении - а порой надо бороться за здоровье и за силы, потому что у тебя задача, которую Бог тебе дал - в таком случае надо обратиться и к врачу, но не оставляя в стороне и духовное исцеление. То есть стоя перед Богом, знать, что останешься ли ты жив, будешь ли ты здоров или нет, в конечном итоге - в Его руке, и что ты хочешь только одного: "Да будет воля Твоя, а не моя, Господи".

О.С. Владыко, уже давно установилась медицинская практика пересадки органов. Как относится к этому Православная Церковь, вообще христианство?

М.А. Православной Церковью не было сделано никаких авторитетных высказываний. Но я думаю, что вопрос стоит так: должен ли, имеет ли право врач применять любой способ лечения, чтобы спасти жизнь человека и ему помочь остаться живым? Это первое и основное. Если мы принимаем, что роль врача именно в том заключается, чтобы сохранить, уберечь жизнь или, сколько возможно, вернуть человеку здоровье, то пересадка органов - частный случай. Может быть, сейчас он ставит очень много вопросов, потому что это новое явление. Но было время, например, когда не давали анестезии при родах на каком-то принципиальном основании, а теперь никто на это основание никакого внимания не обращает.

О.С. Какие могли бы быть церковные препятствия пересадке органов или отрицательные суждения, и на какой основе?

М.А. Я не думаю, что могут быть какие бы то ни было все церковные запреты. Но могут быть возражения и богословов и просто благочестивых людей: можно ли нарушить целостность человеческого организма? Причем, организма не только телесного, а организма всего человеческого существа - тела, души и духа. Ведь они составляют одно целое. Дух и душа влияют на тело; тело является проводником очень многого, что доходит до души человека. Можно вспомнить, например, слова апостола Павла: Вера от слышания… Не будь слышания, ты никогда не узнаешь, что проповедник или верующий тебе хочет передать.

Это ставит вопрос: справедливо ли, можно ли перенести какой-нибудь орган - я сейчас думаю, в частности, о сердце - одного человека в другого? То сердце, которое билось в человеке, было как бы центром всей его жизни, физического благополучия, обеспечивая в значительной мере и мышление, и чувства, и переживания? Можно ли это сердце из человека как бы вырвать и заменить его сердцем другого человека, который жил совершенно иной жизнью, в ком был совершенно иной душевно-духовный строй?

О.С. Какие у тебя лично чувства по этому поводу?

М.А. У меня чувство, что есть вещи путь и не идеальные, но которые можно делать ради того, чтобы сохранить жизнь человеку и дать ему возможность действовать дальше.

О.С. Но это не чужая жизнь? Если вопрос о сердце ставится именно так, как ты его поставил, - это может быть как бы вторжение чужой жизни?

М.А. Я думаю, что человек может включить в себя орган из другого организма, - если можно так выразиться, его "переработать" на свой лад, "усвоить", сделать своим, так, чтобы он принял участие во всей его жизни: в физическом благополучии, в переживаниях и, может быть, если слушать мистиков и некоторых врачей, и в духовно-мистической его жизни. Я бы сказал, что пересадка возможна. Желательна ли она - это иной вопрос в каждом случае.

О.С. В идеальном случае, может быть, стоило бы испрашивать разрешения умирающего, когда он еще может дать на это согласие? Может быть, он был бы рад дать согласие, потому что это как раз дар - дар своего сердца, дар своей жизни?

М.А. Я согласен с твоей постановкой. Я думаю, что, насколько возможно, надо было бы получить разрешение того человека, сердце которого будет пересажено. И тут могут быть две ситуации. Сейчас очень распространяется система карточке, в которых человек заявляет, что в случае собственной смерти он готов отдать здоровые органы своего тела другому человеку. Иногда можно ставить вопрос иначе по отношению к человеку, который идет к своему концу и у кого такой карточки нет: можно спросить его. Но тут громадная проблема: можно ли всякого человека, не подготовленного духовно. Нравственно, спросить: "Вот, сейчас вы умрете, - можно ли из вас извлечь ваше сердце или тот или иной орган?" Мне кажется, что надо было бы трудиться над распространением таких карточек, где человек заранее, когда он еще здоров, когда его не пугает собственная смерть, может принять такое решение.

О.С. Возвращаясь к тому, как может Православная Церковь реагировать на пересадку органов: как насчет тех, кто считает, что тело свято, что оно богоданное целое?

М.А. За историю христианства многое менялось в этом отношении. Когда-то говорилось о том, что нельзя принимать те или другие способы лечения, потому что это нарушение воли Божией. Я думаю, что тут надо не то что идти со временем, но надо, если уж говорить в широком масштабе, понимать. Что тело, которое воскреснет в последний день, не состоит из всех костей, мускулов, кожи, составляющих человека в какой-нибудь момент, - просто потому, что за целую жизнь весь состав нашего организма меняется постоянно. Раньше говорилось (и я думаю, что это верно), что каждые семь лет человеческий организм обновляется. Это не то же самое тело, хотя это тело того же самого человека. Новые клетки родились, которые стали частью этого организма, новые силы родились в нем и включились в его жизнь. Поэтому невозможно говорить, что в день последнего воскресения наши тела восстанут такими, какие они сегодня, а не какие они были вчера или будут через три недели. Речь идет о том, что наша телесность будет воскрешена; в каком виде и как - мы не имеем никакого понятия и никаких указаний в этом отношении. Поэтому речь идет не о том, чтобы сохранить в целости тело данного человека, какой он есть сегодня. Речь о том, чтобы дать возможность этому телу продолжать жить и действовать и принимать творческое участие во всей целокупности жизни этого человека: его умственной жизни, жизни его сердца, любви и т.д.

Человек, который завещает свое тело в целом или частями для спасения других людей, жизнь свою кладет "за други своя". Он, конечно, не умирает нарочно, но он заранее говорит, что готов, как только умрет, на то, чтобы его тело было употреблено для жизни другого человека. Мне это представляется даром, который человек имеет право принести и который мы имеем право принять с благоговением, с трепетом душевным. Это замечательный поступок.

М.А. Я думаю, что это один из самых трудных вопросов медицинской практики, не только по отношению к пересадке органов. Он встает постоянно, скажем, во время войны. Перед тобой несколько раненых. Ты не можешь спасти всех. На кого ты обратишь больше внимания?. Ты выбираешь того, который может выжить, - и за его счет кто-нибудь умрет. Ты не обязательно выбираешь того человека, которого тебе хотелось бы спасти, ты решаешь вопрос только в контексте данной ситуации.

По отношению к пересадке органов вопрос стоит так же. Один больной - отец семьи, он единственный зарабатывает на жизнь и может обеспечить семью. Другой - выдающийся ученый. Если он умрет, наука и человечество потеряют что-то очень важное. Еще другой человек очень молод, перед ним вся жизнь. Как решать?. И вот тут приходится принимать - как бы сказать? - "бессердечные" решения. Взвесить все возможности, потому что иногда пересадка почти наверняка удастся, иногда успех ее очень сомнителен; и если речь идет о выборе, то и это приходится принимать в учет. Когда рассматриваешь такую нужду, перед тобой и другой вопрос: не всякий организм может принять пересадку из любого другого организма. Поэтому делается очень тщательное исследование совместимости, хотя абсолютной уверенности никогда нет. Но если в одном случае уверенность большая, в другом меньшая, - это играет важную роль. Это решение отчасти профессиональное, тут важны твои знания, твой опыт, все, чем тебя наделила наука, с другой стороны, иногда встает душу разрывающая нравственная проблема. Дадим ли мы умереть юноше, спасти которого умоляют его родители, потому что думаем: нет, он не сможет принять этот орган, или: он не выживет больше одного-двух лет, тогда как другой человек этот орган может принять и прожить дольше?

Думаю, что по отношению к врачу можно было бы сказать то, что святой Максим Исповедник говорил о богослове: у него должно быть пламенное сердце и ледяной мозг. С одной стороны, ты должен пламенеть состраданием, любовью, всеми самыми глубокими человеческими чувствами, освященными еще и твоей верой; с другой стороны, ты не имеешь права отдаться порыву сердца без того, чтобы очень хладнокровно, строго взвесить с научной точки зрения и с человеческой точки зрения то решение, которое ты примешь.

И это дилемма, на которую нельзя дать пропись. Нельзя сказать: надо спасать таких-то и не спасать других. Ты принимаешь решение, которое в каждом отдельном случае и рискованно - и мучительно, потому что если ты даже одного человека отстранишь, у тебя разрывается сердце.

О.С. В наше время есть возможность исправить всеобщее здоровье человеческого рода. Но это значит. что человек как бы вмешивается в Божеские дела. Как ты на это смотришь?

М.А. Скажу, во-первых, что вмешательство человека происходило все время. Мы только играем в прятки, когда говорим, что в таком-то случае мы вмешиваемся, в другом не вмешиваемся. Каждый раз, когда врач дает какое бы то ни было лекарство, он вмешивается. Каждая операция - вмешательство. Каждое изменение условий жизни, хотя бы санаторий, - тоже вмешательство. Надо говорить очень прямо и просто, что бывает необходимость вмешиваться в состояние здоровья как отдельного лица, так и в состояние родового здоровья данной генетической линии.

О.С. Но такое решение очень ответственно. Тут не одна болезнь или эпидемия, в конце концов проходящая; это решение раз и навсегда…

М.А. В зависимости от того, во что ты вмешиваешься. Если у человека болезнь, которую он будет передавать из рода в род, и ты можешь пресечь эту передачу болезни, - да, ты вмешался раз и навсегда, и за это тебя будут благодарить. Если же ты вмешиваешься и стараешься создать новый род человека (о. Сергий: "И нацисты хотели как-то подействовать на человеческий род, создавая свой "лучший" образец"), - это недопустимо, потому что предполагает, что те люди, которые вмешиваются, заранее знают, куда это приведет, и хотят создать человека, отвечающего их представлениям.

О.С. Но если бороться против данной природной болезни, очень трудно не переступить именно в эту область…

М.А. я не умерен в этом. Скажем, если прекратить в родовой линии гемофилию, то этим можно спасти целый ряд мужчин, которым была бы передана эта болезнь генетически, от трагической жизни и еще более трагической смерти, и в этом ничего предосудительного нет. Этим ты не создаешь нового рода человека, не похожего на богосозданного человека. Ты просто исправляешь то, что в течение тысячелетий случилось генетически или иначе и что можно прекратить ради счастья не только данного человека, но целого ряда других людей.

О.С. В заключение вопрос: каковы официальные церковные взгляды в области медицинской этики?

М.А. Я думаю, что Православная Церковь в целом за последние столетия не ставила этих вопросов, не обсуждала их и не решала их. Но, с другой стороны, не было времени, когда Церковь - не то что по слабости или податливости, но по глубокому своему разуму - не делала различия между намерениями. Если ты стремишься, чтобы не зародился ребенок, потому что находишься в такой нищете, что этот ребенок умрет с голоду, это одно. Если ты не хочешь иметь ребенка потому, что ищешь себе беспечной жизни, - это определенно греховно.

Я думаю, что Церковь молчит, отчасти, потому, что те, кто должен был бы выражать церковные взгляды, в громадном своем большинстве в лице епископов являются монахами; поэтому они не стоят перед лицом конкретной проблемы в своей жизни или в жизни очень близких людей вокруг. И отчасти - потому, что у нас в Православной Церкви нет традиции вникать в конкретные проблемы и предлагать конкретные решения или наставления.

… нельзя, например, основывать современное мировоззрение о начале творения на писаниях святого Василия Великого, который не имел понятия об очень многом, что мы теперь знаем достоверно. Его нравственное суждение - одно, а его научная подготовка - другое. Современная наука и опыт человечества раскрывают нам Евангелие по-иному, и Евангелие раскрывает нам современные ситуации совершенно иным образом, чем в Средние века.

О.С. Так что ни давние высказывания святых отцов, ни общецерковное молчание не должно препятствовать нашей умственной и духовной работе?

М.А. Думаю, что Церковь будет молчать, может быть, еще долго. Но люди, которые являются Церковью, должны думать и ставить перед собой вопросы, и сколько умеют - лично, в одиночку, и группами, или широкими общинами - их как бы предварительно решать и подносить Церкви возможное решение тех иди иных вопросов, на которые Церковь не давала или не дает определенных ответов.

После изучения первой главы студент должен:

знать

• основные исторические этапы развития традиционной медицинской этики и современной биоэтики;
• предметную сферу биоэтики и основные характеристики биоэтики как социального института;
• основные этические концепции биоэтики;
• основные теоретико-методологические подходы биоэтики;

уметь

• охарактеризовать суть проблемы качества жизни в медицине и биоэтике;
• различать основные уровни морального рассуждения мри принятии решений и оценке действий;

владеть

• первоначальными навыками анализа моральных проблем медицины;
• первоначальными навыками работы над международными биоэтическими документами.

История развития медицинской этики и биоэтики

История медицинской этики

Истоки моральных заповедей, обращенных к деятельности врачевателя, уходят в далекую древность. Когда появляются первые письменные источники по медицине, описывающие лечебные практики, рецепты, хирургические инструменты и т.п., тогда же возникают и письменно изложенные требования к врачевателю, которые предписывают ему определенные правила поведения, принципы отношения к больным, моральные обязательства.

Дошедший до нас кодекс царя вавилонского Хаммурапи (XVIII в. до н.э.) содержит в том числе правовую регуляцию деятельности вавилонских врачей. В этом древнейшем источнике медицинского законодательства указывается, например, что за успешную хирургическую операцию врачу причитается вознаграждение, а при неудачном исходе ему надлежит отсечь руки.

Медицина Древней Индии тоже уделяла внимание моральным требованиям к врачевателю. Знаменитые индийские врачи – терапевт Чарака (примерно II в. н.э.) и хирург Сушрута (IV в. н.э.) – составили важнейшие трактаты по индийской медицине – "Чарака-самхита" и "Сушрутасамхита". Помимо вопросов медицинской практики, в них описываются также обязанности врачевателя, необходимые нравственные качества, правила поведения по отношению к больным.

В древние времена этические кодексы врачевателя нередко принимали форму так называемых клятв. Конечно, самой знаменитой, прошедшей через всю историю медицины и известной каждому современному медицинскому работнику, является клятва Гиппократа. Клятвы, в которых содержались основные моральные нормы поведения врача, существовали и во врачебных школах Древней Греции, а также в других странах (Древнем Египте, Индии и др.). Сам факт существования таких ритуалов говорит о том, что врачевание издавна понималось как деятельность, имеющая очень глубокий моральный и даже священный смысл.

Знаменитый древнегреческий врач Гиппократ (около 460–370 до н.э.) традиционно считается отцом медицины. Достоверных сведений о его жизни довольно мало. Он родился и жил на о. Кос, занимался врачебным делом, однако при этом много путешествовал но греческим городам. До нашего времени сохранилась большая коллекция медицинских работ (72 рукописи), которые принято называть "Гиппократовым сборником", или "Корпусом Гиппократа" (Corpus Hippocraticum). На самом деле этот сборник был составлен позже учеными в Александрии (III в. до н.э.), причем в него попали работы, написанные различными авторами из разных медицинских школ. Поэтому определение настоящих работ Гиппократа – это сложная задача для историков медицины, до сих пор не имеющая удовлетворительного решения.

В "Гиппократовом сборнике" много внимания уделяется проблемам врачебной этики. Наибольшую известность в последующие века приобрела "Клятва". Помимо этой работы, вопросы врачебной морали в той или иной степени отражены в таких произведениях, как "Закон", "Об искусстве", "О враче", "О благоприличном поведении", "Наставление", "Афоризмы" и др. Они показывают, как много значения уже в Древней Греции придавалось воспитанию надлежащих качеств врачевателя: его нацеленности на благо больного, ответственности, справедливости, образцовому поведению.

В работах Гиппократова сборника содержится ряд важнейших положений медицинской этики, которые значимы до сегодняшнего дня. Среди них можно назвать уважение к больному человеку, непричинение вреда врачебными действиями (не вреди), соблюдение врачебной тайны, проблему информирования пациентов об их состоянии здоровья, запрет на участие врача в эвтаназии и искусственном прерывании беременности, взаимоотношения врачей (или принципы коллегиальности), проблему допустимости интимных отношений врача и пациента и др.

Отражена и такая деликатная проблема медицинской этики, как вознаграждение за оказанную врачебную помощь. В частности, в "Наставлении" говорится о том, что в любом случае на первом месте у врача должна быть помощь больному.

Практически все этические вопросы, которые обсуждались в Гиппократовом сборнике, позже стали предметом дискуссий и более углубленных исследований.

К основным принципам этики Гиппократа, на которых базировались более конкретные моральные предписания, можно отнести следующие:

• высокий моральный облик врача – основа врачебной деятельности в целом;
• стремление к благу для пациента;
• непричинение вреда;
• уважение и защита ценности жизни.

Этические взгляды Гиппократа оказали значительное влияние на последующее формирование медицинской этики в Европе. Работы из "Гиппократова сборника" (и особенно клятва) стали первым письменным сводом правил поведения врачевателя, на основе которого в дальнейшем шло обсуждение этических вопросов медицины и развитие медицинской этики в целом.

В эпоху Средневековья представления о моральных основах врачевания оказываются под сильным влиянием религии. Сами понятия "врач" и "врачебная помощь" переосмысливаются в свете христианских ценностей. На первый план выходят такие христианские добродетели, как любовь к ближнему, сострадание к страждущим (в том числе к больным и немощным), милосердие. Это сказалось, в частности, и в том, что в Средние века при монастырях стали создаваться приюты и лечебницы, где помощь оказывалась бесплатно, из милосердия и сострадания.

В конце IX в. в Европе появляется первая медицинская школа в г. Салерно (Италия), расцвет которой приходится на X–XIII вв. Салернская школа возрождала гинпократовские традиции медицины, что подчеркивалось и ее названием – "Гиппократова община". Она послужила образцом для других медицинских школ Европы, прежде всего для учебных центров в Болонье, Париже, Падуе.

Существенный вклад в развитие медицины внесла в эпоху Средних веков арабская цивилизация. Из известных ученых арабского Средневековья следует назвать в первую очередь Ибн Сину (Авиценну) (980–1037). Он написал более 400 работ в разных областях знания, но его главным трудом является знаменитый "Канон медицины". Хотя в этой книге нет специального раздела по врачебной этике, Авиценна уделяет много внимания этической стороне врачевания, в том числе необходимости достижения блага для больного и непричинения вреда.

Знаменитый еврейский врач Моисей Маймонид (1135–1204) жил в Кордове, но потом подвергся гонениям и нашел пристанище в Каире. В своих медицинских трудах (посвященных вопросам гигиены, здорового образа жизни и др.) он уделяет внимание и медицинской этике. Широкую известность приобрела, в частности, его "Молитва врача", в которой описываются важнейшие добродетели врача (кротость, терпение, бескорыстие и др.).

Один из самых ярких представителей медицины в эпоху Возрождения (XIV–XVI вв.) – знаменитый врач и химик Парацельс (1493–1541), решительный реформатор медицинской науки и практики, призывавший внимательно учиться у самой природы. Этические представления Парацельса основаны на моральном принципе "делай добро". В своих работах ученый придает высокий духовно-нравственный смысл делу врачевания, а также отношениям врача и пациента. Он утверждает, что глубокое душевное взаимопонимание врача и пациента является основой лечебного процесса.

В эпоху Нового времени (с XVII в.) развертывается революционное обновление научного знания, формируются начала точного естествознания. Такие выдающиеся деятели науки и философии, как Ф. Бэкон и Р. Декарт, требуют обосновать весь проект научного познания целиком заново. Это сказывается и на новом, более решительном и амбициозном, определении самих задач медицинской науки. Свое видение будущего медицины Ф. Бэкон ясно выразил в сочинении De Dignitate et Augmentis Scientarium – "О достоинстве и приумножении наук". Критикуя традиционные медицинские воззрения, Бэкон требует проведения систематических исследований человеческого организма, а также экспериментов на животных, что должно создать научную базу для правильного понимания здоровья и болезней.

Стратегическими целями новой медицины Бэкон объявляет:

• 1) сохранение здоровья;
• 2) лечение болезней;
• 3) продление жизни.

При этом он обсуждает также этические проблемы отношения к неизлечимым больным, оказания им необходимой помощи. Следует отметить, что именно Ф. Бэкон ввел термин "эвтаназия", который позже стал широко использоваться в дискуссиях по медицинской этике.

В эпоху Просвещения (XVIII в.) известный шотландский врач и философ Джон Грегори (1724–1783) стремится построить философский базис для врачебной этики, создать единую этическую систему медицинской деятельности. Этот замысел во многом базировался на моральной философии знаменитого шотландского философа Д. Юма, в том числе на его теории морального чувства. В своей работе "Лекции об обязанностях и квалификации врача" (1772) Грегори исследует проблему взаимоотношений врача и пациента и приходит к выводу, что врач должен развивать особую "чувствительность сердца", т.е. умение понимать пациента, чувствовать вместе с ним, вживаться в его переживания.

В начале XIX в. английский терапевт Томас Персиваль (1740–1804) опубликовал книгу "Медицинская этика", что стало важнейшей вехой в развитии этой области знания, особенно в англоязычном мире. В данной работе ученый рассматривает ряд важнейших вопросов медицинской этики: отношение врача к пациенту, взаимоотношения между врачами, обязанности фармацевтов и больничного персонала, других медицинских работников. Книга Т. Персиваля, в частности, оказала влияние на принятый впоследствии Американской медицинской ассоциацией "Этический кодекс врача".

В XIX в., помимо развития врачебной этики, начинается формирование этики сестринского дела (или сестринской этики). Основательницей профессии медицинской сестры считается Флоренс Найтингейл (1820–1910), организовавшая в Великобритании первую школу медицинских сестер. Она с самого начала уделяла большое внимание этическим аспектам работы медицинской сестры, показывала различия врачебной и сестринской деятельности, настаивала на необходимости развития высоких моральных качеств, которыми должна обладать медицинская сестра (рис. 1.1).

Рис. 1.1.

В конце XIX в. начинают выходить профессиональные журналы по сестринскому делу, создается Международный совет медицинских сестер (1899). А в 1900 г. выходит одна из первых работ, посвященных этике сестринского дела, – книга И. X. Робб "Сестринская этика для госпиталей и частного применения". Сама И. Робб (1860–1910) внесла значительный вклад в развитие сестринского дела в США.

Интенсивное развитие медицинской этики в XX в. привело к тому, что, несмотря на разногласия и дискуссии, медицинское сообщество стало приходить к международно признанным представлениям о моральных нормах медицинской профессии. В частности, это выразилось в принятии ряда международных кодексов медицинской этики. Среди них Женевская декларация (1948) – новый вариант клятвы врача; Международный кодекс медицинской этики (1949); Международный этический кодекс медицинской сестры (1953) и др.

В дореволюционной России развитие медицинской этики связано с именами замечательных отечественных врачей, таких как М. Я. Мудров, Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, В. А. Манассеин и другие. В частности, важную роль в развитии медицинской этики в нашей стране сыграл В. А. Манассеин (1841 – 1901), профессор Санкт-Петербургской медикохирургической академии. Его называли совестью врачебного сословия. В своих работах В. А. Манассеин поднимает множество актуальных вопросов медицинской этики – взаимоотношения между врачами, отношение к больному, проблемы врачебной тайны и др.

Развитие сестринского дела в России находилось на довольно высоком уровне. Здесь стоит вспомнить, что само появление медицинских сестер произошло во время Крымской войны 1853–1856 гг. практически одновременно в России и Великобритании. К концу XIX в. в России в общинах сестер милосердия ведется специальная подготовка, включающая более десятка дисциплин медицинского характера. Кроме того, много внимания уделялось моральным аспектам сестринского дела. Будущие сестры милосердия изучали специальные дисциплины религиозного и социального содержания, воспитывались в русле необходимых для сестринского дела религиозных и моральных представлений, овладевали навыками оказания психологической помощи своим подопечным.

В советский период медицинская этика оказалась в сложном положении. Официальная идеология советской системы здравоохранения состояла в том, что врач в советском государстве должен руководствоваться коммунистической моралью, а медицинская этика как отдельная область морали считалась буржуазным пережитком.

Тем не менее с конца 30-х гг. XX в. выдающийся отечественный онколог М. Н. Петров стал разрабатывать медицинскую деонтологию как учение об обязанностях медицинских работников. Постепенно отношение к вопросам медицинской этики в Советском Союзе стало улучшаться (хотя сам термин "медицинская этика" практически не использовался), стали появляться публикации, посвященные этическим проблемам медицины, было введено преподавание медицинской деонтологии в медицинских вузах, а также утвержден текст присяги советского врача.

Но полноценное развитие медицинской этики и биоэтики начинается в нашей стране только с 90-х гг. XX в. – уже в Российской Федерации.

История врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в сер. II тыс. до н. э. Так, ученик обязывался почитать своего учителя вплоть до личного самопожертвования, вести аскетический образ жизни, ставить нужды пациента выше своих личных интересов, должен был избавиться от всякого рода страстей: ненависти, корыстолюбия, хитрости; не позволять себе преступлений, хранить в тайне профессиональные секреты.

Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (ок. 460 – ок. 370 гг. до н. э.), воззрения которого, изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В «Клятве» Гиппократ определил фундаментальные принципы традиционной медицинской этики, многие из которых являются актуальными и на сегодняшний день. В первой части сочинения древнегреческий врач подчеркивает, что отношение ученика, который обучается искусству врачевания, должны строиться на почтении и уважении к учителю. Вторая часть «Клятвы» посвящена отношению врача к больному. В ее основе лежат следующие идеи:

Воздержание от причинения всякого вреда и несправедливости по отношению к больному («Не навреди!» );

Запрет на использование смертельного средства, даже если об этом просит больной;

Запрет на аборт;

Воздержание от всего неправедного и пагубного, от интимных отношений с больными;

Забота о пользе больного;

Запрет разглашать врачебную тайну.

В других текстах Гиппократ отмечал, что врачу должны быть присущи трудолюбие, постоянное совершенствование в профессии, серьезность, приветливость, чуткость, приличный и опрятный вид. Анализируя идеи Гиппократа, необходимо учитывать социокультурный контекст, в котором они возникли. Тем не менее, основополагающим принципом медицинской профессии и на сегодняшний день остается принцип, заданный Гиппократом – «Не навреди!».

В эпоху Средневековья и Возрождения нравственные ориентиры медицинской профессии определялись христианскими ценностями – любовью к ближнему, состраданием, милосердием. Знаменитый врач эпохи Возрождения Парацельс (1493–1541) учил своих учеников: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь». Христианским мировоззрением был задан важнейший моральный принцип медицины – «Делай добро!».

Дальнейшее развитие врачебная этика получила в эпоху Нового времени. В это время происходит переосмысление значения медицины в обществе: целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Работы авторов этой эпохи, в особенности Т. Персиваля (1740–1804), отразили множество разных аспектов внутрипрофессиональных взаимоотношений в медицине. Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента…, нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу». Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно».

Значение и необходимость медицинской этики отмечали русские и белорусские врачи в XIX в. На основе клятвы Гиппократа в Российской империи было создано «Факультетское обещание» русских врачей. Идеи этики Гиппократа пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров . Он подчеркивал, что важнейшими ориентирами в деятельности врача должны быть бескорыстие, честность, терпение, внимание к нуждам больного, сохранение врачебной тайны, постоянное совершенствование своих знаний и навыков, уважение к коллегам. Ярким примером практической реализации принципов медицинской этики стала врачебная деятельность Ф.П. Гааза , известного своим афоризмом: «Спешите делать добро!». Этот замечательный врач все свои силы отдавал самым обездоленным – ссыльным, каторжанам, малоимущим, проявляя удивительное сострадание и милосердие по отношению к своим больным. Обсуждение проблем медицинской этики можно встретить в трудах многих русских врачей XIX в. – Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина , В.В. Вересаева .

Идеи филантропии (благотворительности) и сострадания отстаивали в своей профессиональной деятельности и белорусские врачи – И.К. Стржалко, И.С. Фейертаг, И.У. Зданович, А.Ф. Недзведзский . На добровольных началах многие из них работали в медицинских учреждениях благотворительных обществ, оказывая медицинскую помощь неимущим слоям населения.

Развитие медицинской этики в Советском Союзе во многом было обусловлено формированием новой политической идеологии и системы здравоохранения. Задача разработки новой медицинской этики, которая бы соответствовала изменившимся реалиям, не ставилась. Тем не менее, некоторые традиционные моральные проблемы медицины становились предметом дискуссий (проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки). В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения Н.А. Семашко провозгласил курс на уничтожение врачебной тайны, которая понималась как пережиток буржуазной медицины. В этот период традиционную медицинскую этику было принято критиковать за обоснование и утверждение корпоративно-сословной буржуазной морали, связь с религиозной традицией, чуждой классовым интересам пролетариата. Поэтому вместо термина «медицинская этика» в советской медицине чаще употребляли термин «деонтология». Под деонтологией понимали совокупность правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такого понимания может служить хирургическая деонтология Н.Н. Петрова , который в 40-е гг. в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие моральные правила, которыми должен руководствоваться хирург: хирургия для больных, а не больные для хирургии; делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека; для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после; идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного и др. Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось в 60-80-е гг. В 1971 г. был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза», которую должны были принимать все выпускники медицинских ВУЗов.

В середине ХХ в. появляются международные организации – ВМА, ВОЗ, ЮНЕСКО, Совет Европы, одной из целью которых стала разработка регламентирующих современную медицинскую науку и практику этических документов. Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации были приняты Международная клятва врачей, Международный кодекс медицинской этики и др. документы.

В 1994 г. в нашей стране был утвержден текст Клятвы врача Республики Беларусь , которую принимают выпускники высших медицинских учебных заведений, получающие диплом врача, а в 1999 г. был принят Кодекс врачебной этики . В этих документах закреплены основополагающие моральные принципы и правила, которыми обязаны руководствоваться в своей профессиональной деятельности врачи Республики Беларусь.В последней трети ХХ века начинается новый этап в развитии медицинской этики. Она перестает быть сугубо корпоративной и становится частью биомедицинской этики, которая предполагает широкое общественное обсуждение проблем, возникающих в результате стремительного прогресса биомедицинских технологий.

Темы рефератов и докладов:

1. Клятва Гиппократа и современные этические кодексы.

2. Христианские моральные ценности и медицинская этика.

3. Идеи благотворительности в медицине Беларуси.

4. Проблемы медицинской этики в «Записках врача» В.В. Вересаева.

5. Медицинская этика в художественных произведениях Чехова А., Булгакова М. и др.

6. В.Ф. Войно-Ясенецкий. Этика хирурга.

7. Деонтология Н.Н. Петрова.

8. Роль Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) в развитии современной медицинской этики.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие особенности характеризуют профессиональную этику?

2. Каково значение медицинской этики в профессиональной деятельности врача?

3. Как соотносятся между собой понятия «медицинская этика» и «медицинская деонтология»?

4. Назовите основные этапы в развитии медицинской этики. Кратко охарактеризуйте каждый из них.

5. В чем заключается суть принципа «не навреди», сформулированного Гиппократом?

6. Какие принципы формируются в медицинской этике благодаря христианскому мировоззрению?

7. На какие моральные принципы ориентировались в своей профессиональной деятельности русские и белорусские врачи ХIX в.?

8. Ф. Гааз призывал – «Спешите делать добро!». Приведите примеры из профессиональной жизни известных врачей, которые иллюстрируют это высказывание.

9. Назовите особенности медицинской этики советского периода.

10. Перечислите нормативные этические документы, которые задают ориентиры медицинской профессии в наше время.

11. В последней трети ХХ в. медицинская этика перестает быть сугубо корпоративной. Чем обусловлен интерес широкой общественности к проблемам медицинской этики?

Тексты для обсуждения.

Этика Гиппократа.

Гиппократ

Клятва

Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: почитать научившего меня наравне с моими родителями, делиться с ним своим достатком и в случае надобности помогать ему в нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.

О враче

1. Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других. Затем, ему прилично держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это обыкновенно приятно для больных. Должно также ему наблюдать все это и в отношении духа; быть благоразумным не только в том, чтобы молчать, но также и в остальной, правильно устроенной жизни. И это наибольше принесет ему помощь для приобретения славы. Пусть он также будет по своему нраву человеком прекрасным и добрым и, как таковой, значительным и человеколюбивым. Ибо поспешность и чрезмерная готовность, даже если бывают весьма полезны, презираются. Но должно наблюдать, когда можно пользоваться всем этим, ибо одни и те же приемы у одних и тех же (больных) ценятся, когда они редки. Что касается до внешнего вида врача, пусть он будет с лицом, исполненным размышления, но не суровым, потому что это показывает гордость и мизантропию. Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым, и этого должно в особенности избегать. Он должен быть справедливым при всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными – немало отношений: ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным. Итак, вот этими-то доблестями души и тела он должен отличаться.

О благоприличном поведении

5. Поэтому должно, собравши все сказанное в отдельности, перенести мудрость в медицину, а медицину в мудрость. Ведь врач-философ равен богу. Да и немного в самом деле различия между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха пред богами, божественное превосходство. То, что они имеют, они имеют против невоздержанности, против корыстолюбивой и грязной профессии, против непомерной жажды приобретения, против алчности, против хищения, против бесстыдства. В ней заключается знание доходов и употребление всего того, что относится к дружбе, к детям, к имуществу. С этим познанием также соединена некоторая мудрость, так как и врач имеет многое из всего этого.

7. Итак, когда все это имеется, врачу следует иметь своим спутником некоторую вежливость, ибо суровость в обращении мешает доступности к врачу как для здоровых, так и для больных. Особенно же ему должно наблюдать за самим собой, чтобы не обнажать многих частей тела и чтобы с людьми не заводить разговоров о многих предметах, а только о необходимых, ибо это считается некоторым насильственным побуждением к лечению. Ничего не надо делать ни излишнего, ни для воображения. Смотри, чтобы все у тебя было приготовлено для удобного действования, как следует; иначе когда будет нужда, то окажется неприятное затруднение.

Наставления

4. Также и это требует напоминания в нашем рассмотрении. Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, – ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, – то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности.

8. [...]Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно, по причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь. В болезни, протекающей медленно, когда зло усиливается, в этот момент, вследствие трудности положения, много вещей ускользает от внимания. Нужно поэтому в данном случае иметь твердую уверенность, ибо я никогда не признаю, что искусство произнесло здесь окончательное решение. Врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга. Ибо, я с клятвою заверяю, что никогда суждение одного врача не должно возбуждать зависти другого; это значило бы показывать свою слабость: соседи по ремеслу на площади склонны делать это. Однако не ложно то, что думают об успехе консультаций, ибо во всяком изобилии лежит недостаток.

9. Кроме всего этого, очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоровления. Ведь мы руководимся всем тем, что нужно для здоровья, и, получая предписания, больной не совершит ошибки. Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью. Тот же, кому поручена забота о больном, если покажет все открытия искусства, сохраняя природу, а не изменяя ее, устранит горечь настоящего положения или мгновенное недоверие[…]

Этика (от греч. cthika — обычай, прав, характер) — философская наука, изучающая вопросы морали и нравственности.

Этика

В более узком смысле под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. В последнем значении медицинская этика тесно соприкасается с медицинской деонтологией.

Этика изучает взаимоотношения людей, их мысли, чувства и дела в свете категорий добра, справедливости, долга, чести, счастья, достоинства. Этика врача — это истинно человеческая мораль и поэтому врачом может быть только хороший человек.

Нравственные требования к людям, занимающимся врачеванием, были сформулированы еще в рабовладельческом обществе, когда произошло разделение труда и врачевание стало профессией. С глубокой древности врачебная деятельность высоко чтилась, ибо в основе ее лежало стремление избавить человека от страданий, помочь ему при недугах и ранениях.

Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящиеся к XVIII в. до н.э. «Законы Хаммурапи», принятые в Вавилоне. Неоценимую роль в истории медицины, в том числе в создании этических норм, принадлежит Гиппократу.

Ему принадлежат аксиомы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен Богу»; он создатель пережившей века «Клятвы», носящей его имя. Гиппократ впервые уделил внимание отношениям врача с родственниками больного, взаимоотношениям врачей. Этические принципы, сформулированные Гиппократом, получили дальнейшее развитие в работах античных врачей А. Цельса, К. Галена и др.

Огромное влияние на развитие медицинской этики оказали врачи Востока (Ибн Сина, Абу Фараджа и др.). Примечательно, что еще в древние времена проблема отношения врача к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и взаимопонимания.

В России очень много для пропаганды гуманной направленности врачебной деятельности сделали передовые русские ученые: С.Г. Зыбелин, Д.С. Самойлович, М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский, С.П. Боткин, земские врачи. Особо следует отметить «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача», «Слово о способе учить и учиться медицине практической» М.Я. Мудрова и произведения Н.И. Пирогова, представляющие собой «сплав» любви к своему делу, высокого профессионализма и заботы о больном человеке. Всеобщую известность получил «святой доктор» Ф.П. Гааз, девизом которого было «Спешите делать добро!».

Гуманистическая направленность деятельности русских медиков разносторонне описана в произведениях писателей-врачей А.П. Чехова, В.В. Вересаева и др.

Мораль является одной из древнейших форм социальной регуляции поведения людей и человеческих взаимоотношений. Основные нормы морали человек усваивает в процессе воспитания и следование им воспринимает как свой долг. Гегель писал: «Когда человек совершает тот или другой нравственный поступок, то этим он еще не добродетелен; он добродетелен лишь в том случае, если этот способ поведения является постоянной чертой его характера».

По этому поводу Марк Твен заметил, что «не очень удачно мы используем свою нравственность в будние дни. К воскресенью она всегда требует ремонта».

Нравственно развитый человек обладает совестью, т.е. способностью самостоятельно судить, соответствуют ли его поступки принятым в обществе моральным нормам, и руководствуется этим суждением при выборе своих действий. Нравственные начала особенно необходимы тем специалистам, объектом общения которого являются люди.

Некоторые авторы полагают, что никакой особой врачебной этики не существует, что есть этика вообще. Однако неверно отрицать существование профессиональной этики. Ведь в каждой конкретной сфере общественной деятельности отношения людей специфичны.

Каждый вид труда (врача, юриста, педагога, артиста) накладывает профессиональный отпечаток на психологию людей, на их нравственные взаимоотношения. Интересные мысли о связи нравственного воспитания с профессиональным разделением труда высказывал еще Гельвеций. Он говорил, что в процессе воспитания надо знать «какие таланты или добродетели свойственны человеку той или иной профессии».

Профессиональную этику надо рассматривать как специфическое проявление общей этики в особых условиях конкретной деятельности Профессиональная этика — это раздел науки о роли нравственных начал в деятельности соответствующего специалиста, включающих в себя вопросы гуманизма, проблемы долга, чести и совести. Предметом профессиональной этики является также изучение психоэмоциональных черт того или иного специалиста, проявляющихся в его взаимоотношениях с больными людьми (инвалидами) и со своими коллегами на фоне определенных социальных условий.

Особенности профессиональной деятельности врача обусловливают то, что во врачебной этике всегда в сравнительно большей степени, во всяком случае, больше, чем в этических нормах, которые регламентируют деятельность людей других профессий, выражены общечеловеческие нормы нравственности и справедливости.

Нормы и принципы врачебной этики могут верно ориентировать медицинского работника в его профессиональной деятельности только в том случае, если они не произвольные, а научно обоснованы. Это значит, что различные рекомендации относительно поведения врачей, выработанные медицинской практикой, нуждаются в теоретическом осмысливании.

Медицинская этика должна строиться на глубоком понимании законом природной и социальной жизни человека. Без связи с наукой нравственные нормы в медицине превращаются в беспочвенное сострадание к человеку. Истинное сострадание врача к больному (инвалиду) должно основываться на научных знаниях. По отношению к больному (инвалиду) врачи должны вести себя не как безутешные родственники. По высказыванию А.И. Герцена, доктора «могут в душе плакать, принимать участие, но для борьбы с болезнью надобно понимание, а не слезы». Быть гуманным по отношению к больным людям (инвалидам) — это дело не только сердца, по и медицинской науки, врачебного разума.

Некоторые из несостоявшихся медиков настолько умело согласуют свое поведение с потребностями врачебной этики, что их почти невозможно попрекнуть в отсутствии призвания к медицине. Речь идет «о том холодно деловом бухгалтерском, безразличном отношении к острейшим людским трагедиям, — писал известный отечественный хирург С.С. Юдин, — когда за личиной так называемой профессиональной выдержки и сдержанного мужества фактически скрывают эгоистическую бесчувственность и нравственную апатию, моральное убожество».

Лисовский В.А., Евсеев С.П., Голофеевский В.Ю., Мироненко А.Н.

Онлайн калькуляторы